Повреждения грудной клетки

метки: Полость, Повреждение, Грудной, Клетка, Открытый, Закрытый, Ранение, Осложнить

Днепропетровский национальный университет

Медицинский факультет

Кафедра теории и практики лечебно-диагностического процесса

Р Е Ф Е Р А Т

по циклу «Торакальная хирургия»

Повреждения грудной клетки.

Выполнил врач-интерн 1-го года

Ващенко Т.Я..

Руководитель – доц. Суховерша А.А.

г. Днепропетровск

2002

Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других – достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи).

Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (ин фузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики).

Сопутствующие повреждения, среди которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травмы груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:

• Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

• Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.
• Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.
• Разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди.
• Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.
• Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.

Проникающие ранения

тупой травме

Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации

... груди; с повреждением органов живота; с повреждением органов забрюшинного пространства; сочетание этих повреждений. (Ранение М.Ю. Лермонтова). Множественные ранения, сочетанные, комбинированные. Клиническая картина закрытых травм груди и объем помощи на этапах медицинской эвакуации Переломы ... т.е. внутриплевральное, обычно за счет повреждений сосудов грудной клетки (межреберных артерий, внутригрудной ...

Физикальное исследование.

При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 минуты. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки.

Осмотр позволяет выявить:

Цианоз – признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

Набухание мягких тканей, Необычные дыхательные шумы, Наличие входного и выходного раневых отверстий, Симптом “прерванного вдоха”

Контроль АД, ЧСС и пульса.

Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т.ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс – признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД)появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Пальпация.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»).

При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

Аускультация и перкуссия.

аускультации легких

аускультацию сердца

Первичное рентгенологическое исследование.

обзорную рентгенографию грудной клетки

• частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
• смещение средостения;
• подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
• переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);
• расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
• отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;
• отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);
• увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;
• газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;
• повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

пневмотораксе

Закрытые повреждения органов грудной клетки. Закрытые повреждения ...

... крови в плевральной полости после аспирации или выделении через дренаж более 500-600 мл за 2-3 часа служит показанием к торакотомии. Повреждения сердца при закрытых травмах груди ... и неосложненных формах закрытых повреждений грудной клетки отмечается развитие легочной гипертензии прекапиллярного типа. Не менее важным может оказаться и прямое повреждение сердца, которое маскируется сопутствующими ...

Другие исследования.

ЭКГ

Рентгенологическое исследование пищевода

Прицельная рентгенография ребер

рентгенография грудины

Измерение газов артериальной крови

Аортография

Бронхоскопию

ЭхоКГ

торакоскопия

Принципы лечения.

дренирование плевральной полости, операция или выжидательная консервативная терапия.

Показания к дренированию плевральной полости:

Пневмоторакс

«Сосущая» рана грудной стенки

Острый гемоторакс, Подострый гемоторакс

пассивное дренирование

Показания к операции:

Тампонада сердца, Обширная зияющая рана грудной стенки., Проникающие ранения переднего и верхнего средостения

сквозном ранении средостения

Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость.

а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.

б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.

в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч.

г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первоначально полученного объема.

д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения).

Выделение по дренажам большого количества воздуха, Установленный разрыв трахеи или главного бронха., Разрыв диафрагмы., Разрыв аорты любой локализации., Перфорация пищевода., Инородные тела грудной полости, Неэффективность реанимационных мероприятий

торакоабдоминальной травме

проникающих ранений средостения

Антибиотикотерапия

Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Антибиотикотерапию продолжают до тех пор, пока не закончится послеоперационная лихорадка и не нормализуется количество лейкоцитов в крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, активные в отношении микрофлоры полости рта (например, пенициллины).

При хирургических вмешательствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза после операции. Показаниями к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необязательно.

Тяжкий и средний вред здоровью. Легкие телесные повреждения, их классификация

... повреждения щитовидной и вилочковой железы; ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость ... телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасными для жизни повреждениями являются: 1. Повреждения, ... ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, ЕГО ПРИЗНАКИ Признаком тяжкого вреда здоровью ... повреждения тазобедренного и коленного суставов; повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной ...

Обезболивание

Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационном периоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты.

Анальгетики, Межреберная проводниковая анестезия, Эпидуральную анестезию

Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно ввести в плевральную полость.

Выбор оперативного доступа.

продольной стернотомии

Профилактика легочных осложнений

Цель – обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку, перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер, дыхание увлажненным кислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении дыхательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.

Тактика ведения больных при некоторых видах травм груди.

Тампонада сердца

Диагностика., Триада Бека, Набухание шейных вен, Парадоксальный пульс

При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка.

рентгенографии

Лечение.

инфузионная терапия

Экстренная пункция перикарда, Хирургическое вмешательство

Пневмоторакс

Признаки напряженного пневмоторакса:

подкожная эмфизема;

• громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии;
• смещение трахеи в сторону здорового легкого;
• ослабление дыхательных шумов;
• нестабильность гемодинамики.

Данные рентгенографии:

легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер;

• уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы;
• смещение средостения в сторону здорового легкого.

Лечение.

Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии.

До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосав воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15 – 20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нередко возникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки к операции позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.

При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную на устранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют через контрапертуру.

Медицина, здоровье: Синдром острого повреждения легких,

... 0 – повреждения нет 2,5 – умеренное повреждение > 2,5 тяжелый синдром острого повреждения легких Клинические ... данные рентгенологического исследования легких, глубина расстройств дыхательной функции по коэффициенту ... повреждением легких (аспирация, диффузная легочная инфекция, утопление, контузии легких), б) вызывающие непрямое повреждение легких (сепсис, гипотензия, тяжелая неторакальная травма, ...

При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут.

Гемоторакс

Признаки тотального гемоторакса:

ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого;

• притупленный звук при перкуссии;
• при рентгенографии – полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого;

Лечение.

Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра. Если кровь удалось полностью удалить и это подтверждено рентгенологически, то операцию можно отложить на 1 – 2 ч.

Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того, продолжается кровотечение или нет. При тотальном гемотораксе кровопотеря обычно велика, хирургическое вмешательство необходимо.

служат прогрессирующее падение АД

Больного укладывают на спину и проводят разрез в IV – V межреберье (переднебоковой доступ).

Прижатие пальцем сердца или аорты либо наложение зажима на корень легкого нередко позволят спасти жизнь и выиграть время для оказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзя допускать попадания воздуха в кровяное русло. Массивное венозное кровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено как можно быстрее. В противном случае возможна воздушная эмболия. Если источник кровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на корень легкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку. Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановить кровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающих ранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, чем при тупых травмах, поскольку последние сопровождаются более тяжелыми повреждениями.

Ушиб легкого

Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточность – ИВЛ, при инфекционных осложнениях – антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях – и то, и другое).

Респираторный дистресс-синдром

Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.

Разрыв диафрагмы

Повреждения сердца

Дефекты межжелудочковой перегородки

Травматическая асфиксия

Повреждение аорты и ее ветвей

Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывы грудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати лет значительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаях повреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивного внутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.

Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы или сосудистое).

Травмы лор-органов

... лицевого скелета необходима экстренная консультация пострадавшего в дежурном ЛОР стационаре. Травма уха, Травма ушной раковины Травма ушной раковины - ... затруднений. Лечебная тактика определяется тяжестью повреждения. При поверхностных повреждениях с нарушением целостности кожных ... раствором аминокапроновой кислоты). Травмы среднего и внутреннего уха Причинами травмы этих органов могут быть туалет ...

В таких центрах диагностика сосудистой травмы должна выполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции (коррекции сочетанных повреждений органов).

Единственным методом, позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография . Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение.

При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно!

Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог).

В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. При отсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего в кардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжести состояния.

Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут быть представлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.

Травма, не совместимая с жизнью

При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором.

Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается в стационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальный инструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) и специализированной хирургической бригады.

Л и т е р а т у р а.

1. Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. – Киев: Здоровье, 1983 г.
2. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 2000 г.
3. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. – Л.: Медицина, 1984.
4. Справочник по клинической хирургии. /Под ред. В.И. Стручкова. – М.: Медицина, 1978 г.
5. Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева – М.: Геоэтар, 1997 г.
6. Частная хирургия. Т. 1 /Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Специальная литература, 1998 г.