Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Данная экспертиза проводится экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Экспертом КМП является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Данная экспертиза проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Экспертиза КМП является одним из механизмов контроля и соответствия оказанной медицинской помощи принятым стандартам и понимается, как управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.
В. Медик и В. Юрьев выделяют ряд видов экспертиз КМП, каждая из которых имеет определенное предназначение и особенности проведения (табл. 9.1).
Таблица 9.1
Виды экспертизы качества медицинской помощи.
|
Определяющий фактор |
Разновидности. |
|
1. Кратность. |
Первичная и повторная. |
|
2. Цель. |
Целевая и плановая. |
|
3. Время. |
Проспективная и ретроспективная. |
|
4. Численность и состав исполнителей. |
Единоличная, комиссионная, комплексная. |
|
5. Принадлежность к органам контроля. |
Ведомственная и вневедомственная. |
В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» рассматриваются целевая и плановая экспертизы КМП.
- 1. Целевая экспертиза проводится в течение месяца после наступления страхового случая и предоставления медицинских услуг к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и ниже приведенных случаев:
-
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
— заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
-
Этот вид экспертизы, как правило, проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Обстоятельства, являющиеся основаниями (поводами) для целевой экспертизы КМП, часто несут в себе скрытые или явные разногласия между субъектами и участниками системы ОМС и поэтому непременно должны сопровождаться мета-экспертизой. Исследования медицинского документа, а при необходимости и самого больного, проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов, формированием единого протокола, заключения, выводов и рекомендаций. Проведение мета-экспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП и в отстаивании чьих-либо интересов, либо конкретизирует разногласия между врачами, экспертами СМО, территориальным фондом ОМС (ТФОМС) и пациентами или их официальными представителями, например, Обществом защиты прав потребителей или адвокатами.
- 2. Плановая экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет:
-
- в стационаре — не менее 5% от числа законченных случаев лечения;
- в дневном стационаре — не менее 3% от числа законченных случаев лечения;
- при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — не менее 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медикоэкономического контроля.
Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок. Данный вид экспертизы проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным методом случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев, где:
-
- метод случайной выборки применяется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц;
— тематическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
-
- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:
-
- выявления, установления характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
- сравнения качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ», результаты экспертизы КМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных данным законом, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (11, https:// ).
На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
Вопросы качества в здравоохранении имеют огромное значение. Низкое КМП способно нанести пациенту непоправимый вред и резко снизить эффективность медицинской организации и здравоохранения в целом. Поэтому вопросы качества должны быть одной из главных забот менеджера и являться неотъемлемой частью его мировоззрения, а не быть каким-то отдельно существующим предметом. Качество не нужно проверять простым поверхностным обследованием, оно должно быть встроено в саму технологию оказания медицинской услуги. Качество — дело всех и каждого, а не только службы его контроля, оно должно жить в сердцах и умах медицинских работников. Качество не должно быть частью процесса, действия или областью профессионального опыта: оно должно присутствовать в самом продукте и являться его стержнем. Это преданность клиенту, цементирующая компанию, объединяющая индивидуумов в группы, группы — в фирму и привязывающая клиента к фирме.
Однако нельзя добиться качества в компании, в которой правят самодовольные чиновники, где отсутствуют современные методы менеджмента, царит отчуждение, несовершенство связей, где интересы менеджеров противоположны интересам остальных работников, где слаба преданность людей фирме и ее целям. Качество означает постоянное стремление делать дело сейчас лучше, чем вчера, делать сегодняшние его стандарты устаревшими завтра, подталкивая своих коллег к новым достижениям, и достается оно очень нелегко.
Контроль качества в западных странах и бывшем СССР осуществлялся с помощью отделов контроля качества, однако, в основе их создания лежала ложная идея о том, что качество продукции не связано с процессом ее производства, что можно достичь высокого качества с помощью тщательной проверки товара и отбраковки неудовлетворительных экземпляров. Р. Кох отмечает, что контроль качества — такая же бессмыслица, как, например, «контроль уровня сервиса». Сейчас тезис о том, что качество создается на всех этапах производства, что за качество отвечает каждый сотрудник компании — от ее президента до курьера, — звучит банально, но, тем не менее, актуально.
-
