БИОЭТИКА представляет собой важную точку
философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом
трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в
частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к
правам человека (в медицине — это права пациента, испытуемого и т.д.) и
созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем,
требующих решения, как с точки зрения права, так и морали.
Кроме того, формирование биоэтики обусловлено
грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины,
огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными
благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования
для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и
теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие
перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом.
Существуют ли пределы оказания медицинской помощи, и каковы они в поддержании
жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует
отсчитывать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым
существом? Допустимы ли аборты? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые
встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном
уровне развития медицинской науки.
I. Биоэтика
или Этика жизни.
БИОЭТИКА как исследовательское направление
междисциплинарного характера сформировалось в кон. 60-х — нач.70-х гг. Термин
«БИОЭТИКА» предложен В. Р. Поттером в 1969 г. Трактовка ее разнородна. Прежде
всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание
этическими проблемами отношений «врач — пациент». Более широкое понимание биоэтики
включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с
системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме
того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования
живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или
Наследственные болезни, среда и образ жизни человека
... и укрепление здоровья и резервов здоровья человека через приобщение его к здоровому образу жизни. 5. Пути выявления наследственных заболеваний и возможности их предупреждения. Наследственные болезни ... образ жизни соответствовал этой программе, от чего будут зависеть здоровье и продолжительность самой жизни данного человека. 2.2 Состояние окружающей среды На протяжении миллионов лет человек ...
нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии
при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных
исследований.
II. Этика
жизни и традиции русской философии.
Русскую этическую мысль можно назвать этикой жизни. Для нее характерно, прежде
всего, осознание самоценности жизни,
нравственное освещение жизни как фундаментальной ценности, наполненной духовным
смыслом. Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных философских
концепциях.
Идеи православия лежали в основании этических
размышлений таких русских философов, как Н. Ф. Федоров, Ф. М. Достоевский, В.
С. Соловьев, Н. А. Бердяев, С. А. Булгаков, С. Л. Франк и др. Все они стремятся
укоренить этику в ценностях христианства, прежде всего православия, понимаемого
отнюдь не догматически. Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической этики —
жизнь и смерть, история, место человека в космосе. Идеи православия задавали
фундаментальную систему отсчета этических построений русских философов — от
космизма этики всеединства В. С. Соловьева и дофилософской антропологии Н. А.
Бердяева, от проекта Н. Ф. Федорова воскрешения отцов и победе над смертью до
христианского социализма С. Булгакова. Как мы видим, идеи православия послужили
истоком различных философско-этических концепций.
Этика составляла ядро русской религиозной
философии. Даже экономические и социологические построения, осуществленные,
например, С. Булгаковым и С. Л. Франком, основывались на фундаментальных
нравственных принципах этики солидарности. Более того, в русской философии была
предложена концепция этической гносеологии, т.е. гносеологии, включающей в себя
этические регулятивы.
Этические концепции, развитые в русской
религиозной философии, не смогли стать теоретическим основанием для построения
биоэтики. Они лишь задавали ведущий вектор отношения человека к миру, к жизни,
к окружающей природе.
В отечественной философской мысли существует и
другое направление, которое можно охарактеризовать как этику жизни. Это —
«живая этика», развитая рядом представителей буддистской мысли. Наиболее
известным представителем этого
направления является Н. К. Рерих — создатель так называемой «Живой этики».
Согласно Н. К. Рериху, наша планета вступила в эпоху Огня, где возрастает роль
психических энергий и вообще космических энергий. Овладение психической
энергией предполагает нравственное преобразование природы. Это была этика
взаимной солидарности, милосердия и справедливости, основанная на религиозных и
философских ценностях буддизма.
Менее известно то, что К. Е. Циолковский также
связывал свою «космическую этику» с буддизмом. В ряде своих работ он развивал
философию панпсихизма, которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,
допущения бессмертия духовных атомов, блуждающих в мире и переселяющихся в разные
организмы.
Существовало в России и третье направление в
По педагогической конфликтологии : «Этика ненасилия»
... деятельности - главными аргументами. Этика ненасилия - это теоретизирование с точки зрения жизни, это одновременно теория и практическое занятие. В современной европейской философии роль добродетели как ... иную ее систему. Фраза «этика ненасилия» воспринимается как тавтология и часто вызывает недоумение: «Возможна ли этика насилия?» Фактически этика, понимаемая в смысле морали, нормативного идеала, ...
этике жизни, которое было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и
критическим ситуациям, требующим морального выбора. Это направление можно
назвать натуралистическим, поскольку оно ориентируется на естественные науки,
на биологию прежде всего, хотя и указывает на ограниченность существующих в
естествознании теорий. Представителей этого направления объединяет стремление
осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обосновать этику из идеи
борьбы со смертью.
Наиболее известным представителем этого
направления в нач. ХХ в. был Н. А. Умов — выдающийся русский физик. Он
развивает комплекс идей, обосновывающих этику жизни, исходя из того, что жизнь
специфична по своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских
понятий и методов. Специфика жизни заключается в ее антиэнтропийности. Умов
утверждает, что человеку не присуща «нестройность» неорганизованной природы:
«…Прирожденные нам стройности заключают уже в себе элементы этики. Нравственные
принципы не могли бы руководить поведением существ, природа которых была бы образована
из нестройностей…». Он настаивает на том, что основная цель этики — в стремлении
устранить бедствия человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в
жизнь природы, в превращении хаотических сил природы в организованные,
«стройные». Он выдвигает новую заповедь новой этики: «…Твори и созидай на
основе научного знания…». Этические идеалы должны быть выведены из жизни, из
первичных форм стройностей, существующих в органической жизни и развивающихся
до высшей формы — этических идеалов добра и любви. Тем самым Н. А. Умов задает
в этике новый ориентир — ориентир борьбы с силами хаоса, беспорядка во имя
утверждения жизни. «…Величественная задача гения Человечества — охранение, утверждение
жизни на земле…».
В это же самое время П. А. Кропоткин разрабатывает
этику альтруизма, которая, по его словам, представляет собой новую
реалистическую науку о нравственности, освобожденную от религиозного
догматизма, суеверий и метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную
высшими чувствами и светлыми надеждами, внушаемыми нам современными знаниями о
человеке и его истории. Наука должна дать основы этики. Принимая за научное
обоснование этики теорию Ч. Дарвина, Кропоткин решительно критикует ее принцип
борьбы за существование. Он дополняет этот принцип принципом взаимопомощи:
«Взаимная помощь — важнейший фактор эволюции». В своих работах Кропоткин
уделяет много внимания описанию различных форм взаимопомощи в животном мире для
того, чтобы показать — этические нормы укоренены
в природном мире, истоки альтруизма — в инстинкте взаимопомощи и общительности,
присущих уже животным. Этика обретает сциентистское обоснование. В то же время
Кропоткин развивает этику анархизма: «…Мы признаем полнейшую свободу личности.
Мы хотим полноты и цельности ее существования, свободного развития всех ее
способностей. Мы не хотим ничего ей навязывать…». За обществом отрицается
Профессиональная этика юриста
... Таким образом, профессиональная этика юриста формируется на ... профессиональная мораль (нравственность)" и "профессиональная этика", понимая под последней лишь раздел этической науки. Профессиональная этика ... этика учителя, этика врача, этика судьи. Существование нравственных кодексов определенных профессий — свидетельство общественного прогресса, постепенной гуманизации общества. Врачебная этика ...
право наказания отдельных его членов, тем самым свобода подменяется своеволием
человека. Но если исходить из интересов общества, то это неумолимо приводит к
отрицанию самоценности личности, ее свободы и нравственного выбора. При
ближайшем рассмотрении этическое учение П. А. Кропоткина раскололось на два
учения, не стыкующихся друг с другом.
В 1903 г. В. Вересаев писал: «…Как это ни
печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же
разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая
занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и
врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика
прежде всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимном отношении между
врачебной наукой и живой личностью. Между тем даже частичные вопросы такой
этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируются…». Вересаев видит
главную задачу этики «…во всестороннем теоретическом выяснении вопроса об
отношении между личностью и врачебной наукою в тех границах, за которыми
интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам науки…».
Он подчеркивает: «…вопрос и о правах человека перед посягающею на эти права
медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом
врачебной этики…».
К сожалению, то, что в начале века было
нравственным уродством отдельных врачей, после 1917 г. стало безнравственной
государственной политикой. В 1925 г. нарком здравоохранения Н. А. Семашко
объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых
глупых предрассудков и подчеркнул, что советское здравоохранение держит
«…твердый курс на уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины…».
Тоталитаризм подавлял права человека и стремился
разрушить профессиональную этику врачей. Он не допускал даже обсуждения проблем
профессиональных этических норм и тем более, философских проблем медицинской
этики. Но он не смог подавить свободных философско-этических размышлений в
работах В. Ф. Войно-Ясенецкого, В. И. Вернадского, Д. П. Филатова, А. А. Любищева.
В 1940 г. выдающийся советский биолог Д. П.
Филатов начинает писать работу «Норма поведения, или мораль с естественноисторической
точки зрения». Увязывая этику с теорией эволюции и этологией, Филатов проводил
мысль, что человек на первых фазах эволюции унаследовал от животного мира норму
оборонительного поведения, эгоистическо-инстинктивное начало в поведении. Для морали
будущего, по мнению Филатова, как раз и будет характерно повышение антиэгоистических
норм морали и поведения людей. Обращает на себя внимание то, что Д. П. Филатов,
сохраняя ориентацию на науку, пытается построить этику, выходящую за границы и
натуралистической, и христианской этики. Свою этику он называет этикой любви к
жизни.
В это же самое время В. И. Вернадский
разрабатывает учение о переходе биосферы в ноосферу, т.е. сферу, среду,
созданную человеческим разумом, воплощенным в науке и технике. Этическая
Правовые основы врачебной тайны
... людях, является одним их первых международных документов в медицинской этике. С принятием Женевской декларации ВМА, советские врачи снова начали давать клятву Гиппократа, в которой обещали хранить врачебную тайну. ... Следует выделить так же труды Манассеина В.А. Он приравнивал в своих работах врачебную тайну к тайне исповеди, считая, что она должна быть абсолютной, не допускающей исключений. Манассеин ...
компонента в учении Вернадского о ноосфере выражается, прежде всего, в его
оптимизме и утверждении того, что законы развития ноосферы не противоречат, а
продолжают законы эволюции биосферы. Вернадский неоднократно подчеркивает
единство биосферы и ноосферы. Он развивает оптимистическую концепцию перехода
биосферы в сферу разума, где решающую роль играет не только наука, но и
этический разум объединенного человечества. Ноосфера объединяет в себе научный
разум человечества с его нравственным разумом и техникой. В его учении разум
поднимается не сциентистски и не технократически. Это, прежде всего,
нравственный разум, воплощающийся как в науке, так и в технике. Истина, добро и
красота соединяются в ноосфере.
В 1952 г. А. А. Любищев написал статью «Основной
постулат этики». Этика, развиваемая А. А. Любищевым, мыслится как
универсальная, научная и синтетическая. Основной постулат этики заключается, по
его мнению, в утверждении необходимости борьбы за торжество духа над материей.
Подводя итог рассмотрению этических концепций,
развитых в русской мысли, можно наблюдать стремление преодолеть разрыв
нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал
и право, и познание, и даже религию. Важнейшей чертой этических размышлений в
России является стремление понять единство факторов эволюционного процесса и
этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь
была понята как антиэнтропийный процесс. Жизнь — это борьба со смертью и
неорганизованностью природы, борьба за утверждение ноосферы, за торжество духа
над материей, все это разные формулировки общего исходного принципа этики. И
этот общий принцип этики просветлен одним умонастроеием, пронизывающим все
нравственные поиски русских мыслителей, любовью к жизни.
III. Исторические
модели моральной медицины.
Для того, чтобы понять, какие морально-этические
и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики,
следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.
1.
Модель Гиппократа
(«не навреди»).
Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины»
Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой.
В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед
пациентом.
Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века,
«Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном
построения многих этические документов. Например, Клятва российского
врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия,
ноябрь 1994, содержит близкие по духу и
даже по формулировке принципы.
2.
Модель Парацельса
(«делай добро»)
Другая модель врачебной этики сложилась в Средние
века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.).
В
отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие
пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм —
Модели взаимоотношений врача и пациента
... Созвучен в этом отношении и Этический кодекс российского врача [9], положение ст. 11 которого свидетельствует об «информированном, осознанном и добровольном согласии пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ...
эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и
строится весь лечебный процесс.
В духе того времени отношения врача и пациента
подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater
(лат. — отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений
врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет
божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
3.
Деонтологическая
модель (принцип «соблюдения долга»).
В основе данной модели лежит принцип «соблюдения
долга» (deontos по-гречески означает «должное»).
Она базируется на строжайшем
выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил,
устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом
и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности
существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинарными
взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.
4.
Биоэтика (принцип
«уважения прав и достоинства человека»).
Современная медицина, биология, генетика и
соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме
прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти
организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и
субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом,
были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит
вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента
(право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты,
которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.
IV. Модели
моральной медицины в современном обществе.
Будем считать рассмотренные в предыдущем разделе
исторические модели «идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие
в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.
Большая часть проблем возникает в медицинской
практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по
себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не
возникает неординарных моральном плане ситуаций.
Наиважнейшая проблема современной медицинской
этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не
привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить.
Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта
норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В
осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и
социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом
каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано
с их человеческими качествами — достоинством, свободой, индивидуальностью.
Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели
моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно
Правовой статус врача стоматолога
... конфликтов и повышении прав пациента обнаружило себя практически полное отсутствие защитных правовых аспектов в отношении врачей-стоматологов. Изучение правового статуса врача-стоматолога представляется важным направлением современных медико-правовых исследований, так как позволяет ...
сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и
пациентом.
1. Модель «технического» типа.
Одно из следствий биологической революции —
возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть
беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.
Лишь после создания атомной бомбы и медицинских
исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав
(опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество
осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих
ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений
морального и иного ценностного характера.
2. Модель сакрального типа.
Противоположной к описанной выше модели является
патерналистская модель отношений «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н.
Вилсон характеризует эту модель как сакральную.
Основной моральный принцип, который выражает традицию
сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В
классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и
пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.
Однако, патернализм в сфере ценностей лишает
пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача.
Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг
моральных норм, которых должен придерживаться медик.
1)
Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную
обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда.
Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент
всего множества моральных обязанностей.
2)
Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества
является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться,
даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо
группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит
пользу, а что наносит вред.
3)
Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам
означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами.
Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью
содействует реализации человеческого достоинства — это этика, развиваемая по ту
сторону идей Б. Ф. Скиннера.
4)
«Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности — говорить правду и
исполнять обещания — столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь
сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть
сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди».
5)
«Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило
озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.
Иными словами: если охрана здоровья — право, то это право — для всех.
Отрицательной чертой данной модели является то,
что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача,
Системы поддержки принятия решений
... систем поддержки принятия решений (СППР) включает целый ряд средств, объединенных общей целью - способствовать принятию рациональных и эффективных управленческих решений. Система поддержки принятия решений (СППР) - компьютерная автоматизированная система, ... об интеллектуальной СППР или ИСППР. Близкие к СППР классы систем - это экспертные системы и автоматизированные системы управления. Система ...
что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный
подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого
уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому
и пр.).
3. Модель коллегиального типа.
Пытаясь более адекватно определить отношение
«врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые
этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег,
стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.
Именно в этой модели взаимное доверие играет
решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в
движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические,
классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип
общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая более всего
соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше
«биоэтической» исторической модели, — это модель, основанная на контракте или
соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его
следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный
обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства,
честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет
избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели
«технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для
модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого
равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на
«контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна
сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет
жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или
расторгается, или не заключается вовсе.
В модели контрактного типа у пациента есть
законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при
принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента,
а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при
оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными
идеалами больного.
Кроме того, модель контрактного типа
подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются
медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то
контракт расторгается.
V. Принцип
«Опекунская» модель отношений между людьми теряет
свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства
проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.
Проблемы пациента с заболеванием ущемление грыжи
... сестры зависит успех лечения пациента. Объектом дипломной работы является пациент с диагнозом ущемленная грыжа. Предметом исследования определены выявленные проблемы пациента с заболеванием ущемленная грыжа. Целью исследования стала ... сестринских вмешательств у пациента с диагнозом ущемленная грыжа в условиях хирургического стационара ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Для решения поставленной цели мы ...
Не осталась в стороне и медицина. Патернализм,
традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу
сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что
благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.
Центром движения за права пациентов явилась
больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью,
насыщенной разнообразной аппаратурой и — повышенной уязвимостью пациента.
Американская ассоциация больниц стала активно
обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце
1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц,
первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.
Под информированным согласием понимается
добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры
после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два
основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение
согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать
пациента:
1)
о характере и целях
предлагаемого ему лечения;
2)
о связанном с ним
существенном риске;
3)
о возможных
альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы
предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия.
Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но
окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных
ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к
средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется
также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска:
его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность
материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат
перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с
этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее
время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования,
требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к
конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт»
является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения
автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания
лица в процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины
информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления
информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют
проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия
по поводу лечения.
Добровольное согласие — принципиально важный
момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность
информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача
принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с
этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и
требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня
получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным
со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается
способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения
компетентности:
1)
способность принять
решение, основанное на рациональных мотивах;
2)
способность прийти
в результате решения к разумным целям;
3)
способность
принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным
элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только
если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных
мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для
психиатрии.
Существует две основные модели информированного
согласия — событийная и процессуальная.
В событийной
модели принятие решения означает событие в определенный момент времени.
После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый
план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с
информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их
риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает
ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в
наибольшей степени соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная
модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие
медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в
течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь
подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с
помощью основных задач, которые они ставят:
1)
установление
отношений;
2)
определение
проблемы;
3)
постановка целей
лечения;
4)
выбор
терапевтического плана;
5)
завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль
по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного
согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины.
Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни
пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы
больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в
пассивного получателя блага.
Главная цель современной медицины — благополучие
пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из
составляющих элементов.
Уважение автономии индивида является одной из
основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек
заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь,
самостоятельно.
Таким образом, сегодня самоопределение индивида
есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением
VI. Биоэтика
и практическая медицина.
Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась
ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической
практике. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало
манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним
обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались
исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при
оказании медицинской помощи.
Дилемма патерналистского и непатерналистского
подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики.
Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что
жизнь человека — приоритетная ценность, «благо больного — высший закон» для
врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя
врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной
автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.
1. Психиатрия.
«…Помешанные не преступники, а больные…»
(Ф. Пинель, 1801)
«…Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах…»
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную
роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача
и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как
самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения
общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что «сумасшедшие были
подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю,
который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице
Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного
патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку,
снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и
т.д.) — лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель
однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения
- «смирительной рубашки» и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли
предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он
выдвигает принцип «Никакого стеснения». Но патерналистская модель
психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в
психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в
50-е гг. ХХ в. В 1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости
расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг.
в психиатрии США активно проводится новая политика — политика
деинтситуциализации психических больных.
