педиатрический преступление медицинский
Оказание медицинской помощи представляет собой сложную форму профессиональной деятельности. Она требует глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. Однако медицинский работник может ошибаться, потому что имеет дело с самым сложным объектом природы — человеческим организмом, особенно это касается организма ребенка.
Среди отраслей медицины особое место занимает педиатрия, так как «педиатрия — это вся медицина, опрокинутая в детский возраст». Риск возникновения добросовестного заблуждения медицинского работника в педиатрии высок, так как для детей характерна анатомическая, физиологическая, эмоциональная и иммунологическая незрелость. Более того, организм ребенка постоянно растет и развивается, нарушения этих процессов приводят к заболеваниям, никогда не встречающимся у взрослых. Однако не только организм ребенка значительно отличается от организма взрослого, но и дети разных возрастов от рождения до зрелости различаются между собой.
В выпускной квалификационной работе рассмотрены особенности оказания хирургической помощи детям, имевшей неблагоприятные последствия. Было проанализировано 114 судебно-медицинских экспертиз, которые были проведены по происшествиям, имевшим неблагоприятные последствия при оказании медицинской помощи детям в возрасте от 0-18 лет.
Актуальность настоящей работы обусловлена тремя факторами.
Во-первых, частота возникновения ятрогений в хирургии находится на третьем месте среди других отраслей медицины.
Во-вторых, существуют трудности по установлению причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившего неблагоприятного исхода, особенно при оказании хирургической помощи.
В третьих, существует необходимость защиты врачей от необоснованных претензий к ним со стороны пациентов.
Объектом исследования являются ятрогенные преступления, то есть преступления, совершенные медицинскими работниками при исполнении своих профессиональных обязанностей, в частности — при оказании хирургической помощи детям.
Предметом исследования является процесс оказания медицинской помощи, при нарушении правил (стандартов) которого, возникает ятрогенный дефект, способствующий развитию ятрогенной патологии, обусловливающей наступления неблагоприятного исхода: смерти пациента либо причинения вреда его здоровью.
Целью настоящего исследования является анализ особенностей развития механизма ятрогенного посягательства на жизнь или здоровье ребенка при оказании хирургической помощи.
Виды медицинской помощи
... работ большой главное окончательная хирургическая и терапевтическая помощь в состояниях угрожающих жизни. госпитальная помощь врачами специалистами. 2. Виды медицинской помощи В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год ...
Для достижения настоящей цели были поставлены следующие задачи:
выявить особенности криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании педиатрической помощи;
- изучить процесс оказания хирургической помощи детям;
- выделить дефекты оказания хирургической помощи детям;
- исследовать особенности применения специальных медицинских знаний при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании хирургической помощи.
В процессе исследования использовались научные труды отечественных и зарубежных ученых в области криминалистики, уголовного процесса, судебной медицины и детской хирургии.
Глава 1. Характеристика преступных деяний при оказании медицинской помощи
1.1 Понятие криминалистической характеристики ятрогенного преступления
Прежде чем дать криминалистическую характеристику ятрогенного преступления необходимо определить, что такое ятрогения. Впервые это понятие было введено в 1925 году немецким психиатром О. Бумке для обозначения заболевания, обусловленного неосторожным высказыванием или поступками врача. В последующем, новое понятие распространилось и на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности.
Проведя анализ обширного материала, В. В. Некачалов отметил: «Намеренно приводя определения ятрогений авторов-представителей разных специальностей, нетрудно обобщить, что общим в трактовке ятрогений является обозначение их как патологии диагностики и лечения, в подавляющем большинстве являющейся не столько следствием деонтологических нарушений, сколько отражением разнообразных неблагоприятных последствий лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, не имеющих прямой патогенетической связи с заболеванием, при котором эти мероприятия проводились».
Еще? в 1995 году ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболевании?, определив их как любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий. В Международной классификации болезней 10 пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.
В правовом аспекте ятрогению рассматривают как патологический процесс, не связанный с патогенезом того заболевания, по поводу которого оказывалась медицинская помощь, но возникший вследствие нарушения медицинским работником правил оказания медицинской помощи, за которые он несет гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность.
Существует мнение, что медико-правовая классификация ятрогений может включать и умышленное причинение вреда. Хотя, на мой взгляд, специфика медицинской деятельности не предполагает негативного воздействия на организм пациента с прямым умыслом. Например, выполняя сложную реконструктивную операцию на желудочно-кишечном тракте, оперирующии? хирург понимает, что она неизбежно приведет к ряду последствии?, причем не всегда благоприятных, в частности к нарушению моторных функции? кишечника, всасывания пищи и так далее. Однако этои? ситуации злои? умысел отсутствует, а имеет место «программированная ятрогения». В таких случаях, как правило, личность медицинского работника и его профессиональные навыки, хотя и продолжают иметь определяющее значение для исхода заболевания, однако риск формирования ятрогении значительно увеличивается.
Вопросы уголовной ответственности медицинских работников
... специфические проблемы уголовной ответственности медицинских работников и поэтому целью моей работы является в наибольшей мереполное освещение вопросов уголовно-правовой ответственности в сфере медицинского обслуживания. Основные методы, которые я использовала при написании курсовой работы являются ...
Все ятрогении можно разделить на две большие группы — развившиеся как реализованныи? и неизбежных риск медицинских мероприятии? и как результат ненадлежащих или отклоняющихся от принятых норм деи?ствии? медицинского персонала. Обе группы требуют четкого разграничения, как с точки зрения реализации стандартных медицинских рекомендаций и организационных мероприятии?, так и с точки зрения соблюдения отечественного законодательства и медицинского права.
Как и у большинства авторов, исследующих проблему дефиниции ятрогений, в данной работе ятрогенные преступления будут рассматриваться как причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности, обусловленных ненадлежащим оказанием медицинской помощи, либо неправомерными действиями (бездействием) медицинского работника.
Для криминалистического описания преступления необходимо дать характеристику каждому его элементу. Для описания ятрогенного преступления В. Д. Пристансков выделяет восемь криминалистически значимых элементов: 1) жертва ятрогенного преступления; 2) субъект ятрогенного преступления; 3) физические действия (бездействия) субъекта ятрогенного преступления; 4) психическая деятельность субъекта ятрогенного преступления; 5) способ посягательства; 6) факты-последствия ятрогенного преступления; 7) место посягательства; 8) время посягательства. Преступление, как реальная динамическая система, является частью макросистемы, которая в криминалистике рассматривается как обстановка совершения преступного посягательства, которую также необходимо проанализировать. Однако, учитывая специфику темы данной работы, при описании такого элемента, как субъект ятрогенного преступления, необходимо проанализировать влияние законных представителей на возникновение неблагоприятных последствий.
Таким образом, характеристика отдельных элементов ятрогенного преступления будет осуществлена в пределах, которые позволят найти лишь те признаки, которые непосредственно оказывают влияние на развитие ятрогенного процесса и имеют значение в расследовании и выявлении обстоятельств ятрогенного события, которые в свою очередь позволяют установить обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу.
1.2 Характеристика жертвы ятрогенного преступления
Жертвой ятрогенного преступления является физическое лицо, в рамках данной работы, — это ребенок в возрасте от 0 до 18 лет, обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью, получение которой гарантировано Конституцией Российской Федерации. Необходимым предварительным условием получения медицинской помощи является информированное добровольное согласие законного представителя в случае, если ребенок не достиг возраста 15 лет, но в исключительных случаях, предусмотренных законодательством, допустимо медицинское вмешательство без согласия гражданина, или законного представителя.
Здоровье ребенка тесно связано с уровнем его физического, психического и функционального развития. Дети всегда имеют индивидуальные особенности, которые зависят от роста и развития нервной системы, кожи и подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочеотделительной системы. Отличия в строении и функционировании органов и систем ребенка в период роста и созревания могут существенно влиять на исход лечебно-диагностического и (или) профилактического процесса.
Медицинская помощь и лечение
... защиты населения России. Глава 1. Медицинская помощь и лечение 1.1 Охрана здоровья и медицинское страхование В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, ...
К криминалистически значимым физиологическим особенностям относятся: возраст, пол, антропометрические показатели, наследственность, нерациональное питание, морфофункциональная незрелость органов и систем, наличие сопутствующих заболеваний и патологическая форма иммуногенной реактивности организма. При оказании хирургической помощи также важно учитывать анатомо-топографические особенности, от которых зависит план и техника выполнения операции при одном и том же заболевании. Кроме того, многие хирургические заболевания встречаются преимущественно у детей, например, пороки развития органов и систем.
К психическим особенностям относятся: большая впечатлительность, психическая ранимость при неблагоприятных ситуациях, недостаточно критическое осмысление происходящего вокруг, тревожное ожидание пугающих ребенка тягостных лечебных или диагностических процедур, факт разлучения с родителями. У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики).
Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Учитывая все вышеперечисленные особенности, медицинский работник должен проявлять максимальную чуткость и внимание, важно заручится доверием ребенка.
Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных отношений и оказывает положительное влияние, особенно в послеоперационном периоде.
Большое влияние на психику ребенка оказывают и внешние факторы: неблагоприятные материально-бытовых условия, вредные привычки родителей, численность и состав семьи.
Отличительной особенностью при анализе криминалистически важных признаков жертвы ятрогенного преступления, является тот факт, что несовершеннолетний, как правило, затрудняется высказать свое отношение к причиненному ему вреду, лечащему врачу, объему и качеству оказанной медицинской помощи, к процессу лечения. Поведение больного до, во время и после лечения, осуществление самостоятельного лечения, соблюдение схемы лечения, диеты, условий реабилитации в большей степени зависят от родителей ребенка. Поэтому оценка вышеперечисленных признаков будет затруднительна, а некоторые из них должны быть спроецированы на законных представителей, которые могут оказывать влияние как на качество лечебно-диагностического процесса, так и на прогноз заболевания.
Следует отметить, что законные представители имеют право отказаться от выполнения, по их мнению, агрессивных лечебно-диагностических мероприятий, не задумываясь о возможных последствиях. Отказ от медицинского вмешательства может быть преодолен решением суда. Таким образом, правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает не только должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник — ребенок — его родители, но и способствует качественному оказанию медицинской помощи.
Организация медицинской помощи населению
... передается в поликлинику; 3) организация в поликлиники отделения восстановительного лечения (долечивание) 4) врачи поликлиники должны поочередно работать в стационаре. 1.2. Преимущество оказания медицинской помощи работающим Медицинское обеспечение работающих осуществляется в ...
Следовательно, при анализе данных о пациенте необходимо учитывать роль его законных представителей в развитии ятрогении, так как только в этом случае можно наиболее полно высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного преступления, а также о наличии в поведении ребенка и его родителей, каких-либо действий, способствующих развитию дефекта медицинской помощи и наступлению неблагоприятных последствий.
1.3 Характеристика субъекта ятрогенного преступления
Субъектом неосторожного ятрогенного преступления является медицинский работник, который осуществляет лечебно-диагностический и (или) профилактический процесс в интересах пациента. Как правило, при оказании хирургической помощи субъектом является врач-хирург, но может быть врач другой специальности, например, врач-анестезиолог-реаниматолог, так и средний медицинский персонал. Для криминалистической характеристики важно изучение как профессиональных, так и индивидуальных качеств субъекта.
К профессиональным качествам относится: наличие необходимого медицинского образования, квалификации, специализации, а также профессиональных навыков, специальных знаний, и опыта; соблюдение должностных инструкций, принципов медицинской этики и деонтологии. Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеет лицо, получившее высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющий сертификат специалиста. Сертификат выдается по специальностям, предусмотренным номенклатурой, и свидетельствует о достижении уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности. Важным условием получения сертификата является наличие диплома, подтверждающего соответствие уровня профессионального образования квалификационным требованиям к медицинским работникам и положительный результат сдачи сертификационного экзамена.
Таким образом, при оказании хирургической помощи детям врач-хирург должен иметь высшее образование — специалитет по специальности «Педиатрия» или «Лечебное дело», диплом с присвоением квалификации «Врач» по направлению «Детская хирургия» и сертификат специалиста по специальности «Детская хирургия». Повышать квалификацию детский хирург должен не реже одного раза в пять лет в течение всей трудовой деятельности. Средний медицинский персонал для работы на отделении хирургического профиля должен иметь профессиональное образование по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и сертификат по специальности «Операционное дело» или «Сестринское дело в педиатрии».
Что касается специальных знаний, профессиональных навыков и опыта, то их можно оценить по наличию квалификационной категории, но для ее получения медицинский работник проходит добровольную аттестацию, которая действительна в течение пяти лет. Например, для получения высшей категории, врач должен иметь высокую теоретическую подготовку и практические навыки в области осуществляемой профессиональной деятельности, знать смежные дисциплины; использовать современные методы диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и владеть лечебно-диагностической техникой в области осуществляемой профессиональной деятельности; уметь квалифицированно оценить данные специальных методов исследования с целью установления диагноза; ориентироваться в современной научно-технической информации и использовать ее для решения тактических и стратегических вопросов профессиональной деятельности; стаж работы по специальности не менее семи лет.
Характеристика и правовые основы медицинской деятельности в области ...
... на две группы: стимулирующие и ограничивающие репродуктивные процессы. 2. Характеристика и правовые основы медицинской деятельности в области планирования семьи 2.1Правовые проблемы искусстве нного оплодотворения и ... 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В ней отмечается, в частности, что беременные женщины имеют право на обеспечение специализированной медицинской помощью в ...
Однако при отсутствии квалификационной категории, каждый врач должен иметь достаточный уровень клинического мышления, возможность объективно оценить и логично осмыслить значение выявленных клинических данных для формулирования правильного диагноза, а также знать возможные последствия конкретных методов диагностики и лечения.
Индивидуальные качества зависят от физиологических и психических особенностей субъекта. К физиологическим особенностям относится возраст — старение снижает активность мыслительных и моторных реакций; пол — женщины менее способны к обобщению, прогнозированию на отдаленный период; физическая выносливость — усталость увеличивает продолжительность выполнения мыслительных задач. Психические особенности субъекта ятрогенного преступления будут рассмотрены далее.
Таким образом, при установлении данных о личности субъекта необходимо изучить документы, подтверждающие получение им высшего или среднего и дополнительного образования, прохождение переаттестации, присвоение категории, а также трудовую книжку.
1.4 Характеристика деятельности медицинского работника при оказании медицинской помощи
Деятельность медицинского работника при оказании медицинской помощи — это совокупность действий субъекта. Во всех проанализированных экспертизах субъектом ятрогенного преступления являлся врач, в связи с этим в данной работе будет дана характеристика взаимодействия врача, ребенка и его законных представителей, связанные с оказанием хирургической помощи.
Физическая деятельность врача состоит из отдельных этапов: диагностирование, лечение, преемственность. В свою очередь каждый из этапов подразделяется на стадии, которые должны соответствовать определенным правилам.
На этапе диагностирования для установления предварительного диагноза врачу необходимо осуществить субъективное исследование пациента — собрать анамнез с помощью законных представителей ребенка и произвести физикальное исследование. Правила сбора анамнеза и алгоритм физикального исследования не регламентированы, но обязательны, так как в стационарной и амбулаторной карте больного имеются специальные графы для заполнения. С учетом предварительного диагноза назначается план обследования: консультации специалистов и лабораторно-инструментальные методы, для которых установлены специальные требования по их выполнению.
Далее осуществляется дифференциальная диагностика. Ее сущность заключается в том, что из дифференциально-диагностического ряда различных заболеваний, имеющих общие симптомы, исключаются то или иное заболевание, пока не будет выбран тот, который в наибольшей степени соответствует собранным данным. По результатам всех исследований и оценки симптомов формулируется клинический диагноз: при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях в течение 10 дней, в стационарных — 72 часов, а при поступлении по экстренным показаниям — 24 часов. Заключительной стадией диагностики является установление причинно-следственных отношений, которые отражают связь между симптомами заболевания и их причиной. Это необходимо для отображения полной клинической картины и правильного установления диагноза.
Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности
... поиска: Поисковые системы: Yahoo, Google, Yandex. Ключевые слова: лицензирование, лицензирование медицинской деятельности, лицензирование фармацевтической деятельности, фармацевтическая деятельность, предоставление лицензии, история развития лицензирования, история лицензирования, лицензирование медицинской деятельности за рубежом, лицензионные требования и условия, требования, необходимые ...
Первая стадия лечения — это клиническое прогнозирование, то есть, предположение, о том, как будет развиваться заболевание, оценка риска вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. С юридической точки зрения, риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействиями), и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. В детской хирургии прогноз осуществляется на основании принадлежности пациента к одной из четырех групп: 1) дети, которые после операции будут полностью здоровыми; 2) пациенты с физическими или косметологическими дефектами; 3) больные с тяжелыми отклонениями, в том числе функциональными и психическими; 4) нежизнеспособные. Риск проведения анестезии и оперативного вмешательства должен быть определен врачом и отражен в медицинской документации: предоперационном эпикризе, карте анестезиологического обеспечения и протоколе оперативного вмешательства.
Затем осуществляется выбор лечения, то есть определяется метод — консервативный, оперативный, суггестивный или комбинированный, и тактика с учетом физиологическим и психических особенностей пациента. Оперативный метод лечения включает в себя три этапа: предоперационную подготовку, непосредственно хирургическое вмешательство, при осуществлении которого, необходимо выбрать оперативный доступ, оперативный прием и оптимальный способ восстановления целостности нарушенных при доступе тканей, и лечение в послеоперационном периоде. Все этапы хирургического лечения должны соответствовать клиническим рекомендациями, технологии выполнения оперативного вмешательства, а также порядкам и стандартам оказания медицинской помощи. По окончании хирургического лечения врач должен осуществить контроль эффективности лечения и оценить его результаты. Во время проведения лечения нельзя забывать о необходимости профилактики развития инфекционных заболеваний: оказание медицинской помощи должно осуществляться в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
Следующая стадия лечения — это реабилитация, которая особенно необходима хирургическим больным в связи с нарушением функционального состояния организма. Реабилитация осуществляется посредством комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого — развитие компенсаторных и заместительных функций. В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства состав специалистов и используемых методов и средств реабилитации будут различны.
Третий этап — это преемственность, которая осуществляется с учетом порядков и стандартов оказания медицинской помощи и включает в себя следующие стадии: выбор места и времени необходимой медицинской помощи, выбор способа транспортировки до места оказания последующей медицинской помощи, передача необходимой медицинской документации.
Таким образом, для того, чтобы обнаружить те стадии, на которых, вероятнее всего, могли быть нарушены правила оказания медицинской помощи, и определить круг обстоятельств, подлежащих проверке важно проанализировать каждую из стадий. Необходимо исследовать информацию, содержащуюся в медицинских документах, о тактике и методике лечения, а также о пациенте, его родителях и о медицинских работниках, оказывавших медицинскую помощь.
Преступления против предпримательской деятельности
... деятельности предпринимателя без регистрации или с нарушением правил регистрации. Это преступное деяние наказывается в соответствии со статьей 171 Уголовного кодекса Российской Федерации. Уголовная ответственность ... и иной экономической деятельности 1.1. Общая характеристика преступлений в сфере экономической деятельности Вопрос классификации преступлений в сфере экономической деятельности в науке ...
1.5 Характеристика психической деятельности субъекта ятрогенного преступления
При оценке психической деятельности субъекта учитываются те психофизиологические процессы, явления сознания, которые непосредственно оказывают влияние на поведение медицинского работника в процессе оказания медицинской помощи. Существует три формы психической деятельности: психические процессы, психические свойства личности и психические состояния.
Психические процессы — это те процессы, которые лежат в основе познавательной деятельности человека: ощущение, восприятие, память, мышление и так далее. На базе ощущений происходит становление процесса восприятия реальности, что создает основу в решении лечебно-диагностических задач, задач реабилитации. Внимание — направленность и сосредоточенность сознания врача на пациенте, его жалобах, анамнезе и данных физикального обследования, что с помощью мышления способствует правильному установлению диагноза. Память, являясь сквозным психическим процессом, определяет успешность протекания других познавательных психических процессов, обеспечивает целостность и развитие профессиональнои? деятельности.
Психические свойства личности — это индивидуальные черты, характеризующие каждого отдельного человека. К ним относится темперамент, так как, например, тип флегматик: на этапе диагностики производит быстрое, поверхностное обследование, пропускает важные симптомы, вербальный контакт с пациентом укорочен; на этапе лечения принимается решение в спешке, не подкрепленное дополнительными методами диагностики, редко учитывает факторы риска, оперирует быстро, часто превышая необходимый объем, особенно в экстренной ситуации. Также существуют и отрицательные черты и наклонности: самонадеянность, повышенное самолюбование, проявление грубости по отношению к пациенту и коллегам, недисциплинированность, отсутствие должной заботы о пациенте.
Психические состояния — это временные сочетания психических процессов, психических свойств личности, особенностей организма, которые могут оказывать влияние на его деятельность, поведение, в том числе при употреблении спиртных напитков, наркотических веществ и так далее.
Медицинские работники, как правило, совершая преступные ятрогении, удовлетворяют свои потребности в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве, в доминировании какой-либо узкоспециальной профессиональной деятельности. Иногда субъекты ятрогенного преступления совершают преступные посягательства из корыстных побуждений. Также отмечается стремление к самоутверждению любым путем, к превосходству над коллегами и пациентами. Существенное влияние оказывает завышенная самооценка своего профессионального потенциала: безошибочность своего диагноза, отказ от консультаций специалистов и консилиумов врачей, пренебрежение к интересам пациентов, невнимательное отношение к пациентам, в том числе отсутствие динамического наблюдения за пациентом и контроля назначенного лечения. Все вышеперечисленные особенности оказывают влияние на выбор метода и тактики лечения, оценку его эффективности и результата.
Дефекты медицинской помощи
... по «врачебным делам». Решение правовых вопросов невозможно без заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу правильности оказания медицинской помощи. В последние ... ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок. В результате многолетнего изучения данного вопроса рядом исследователей было дано единое определение «врачебной ошибки». На основе анализа врачебных ошибок ...
В случае наступления неблагоприятного исхода следует выяснить, как медицинский работник контролировал последствия своих действий и контролировал ли вообще, на каком этапе заметил проявление ятрогенного дефекта и какое решение принял. Контроль субъекта над ситуацией подразумевает неразрывную связь между целью и результатом деятельности. Эта связь может быть деформирована личностными качества субъекта, либо ненадлежащей организацией медицинской помощи в учреждении.
Следует отметить, что в экстренных условиях ограничение во времени для принятия решения, напряженность работы хирургической бригады может влиять на возникновение дефектов при оказании медицинской помощи.
В связи с тем, что дети обладают ограниченными возможностями самоконтроля, управления эмоциями и поведением, важное значение имеют такие личностные черты врача, как спокойствие, приветливость, доброта. Это же распространяется на взаимоотношения врача с родителями или иными законными представителями ребенка, прежде всего потому, что родители воспринимают страдания своего ребенка более эмоционально и чувствуют себя более беспомощными перед его болезнью, чем многие взрослые — перед своими заболеваниями. Отношения между врачом и законными представителями ребенка во многом сходны с отношениями пациента и врача, ведь они выступают как доверенные лица ребенка и решают такие важные вопросы, как согласие на операцию, обследование, осуществляют эмоциональную поддержку и уход. Особое внимание должно уделяться законным представителям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в хирургическом стационаре. Важно создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить родителей, что ребенок получает правильное лечение.
Один из самых сложных психологических моментов, возникающих при оказании хирургической помощи, является решение вопроса о том, должен ли врач скрывать от пациента и его законных представителей сведения о неблагоприятном прогнозе заболевания? Ответить на этот вопрос однозначно трудно, однако существует правило деонтологии — недопущение осведомления ребенка о диагнозе и опасности смертельного исхода. Что касается законных представителей, то скрывать эти сведения неправильно, но сообщать подобную информация необходимо крайне острожно и поэтапно. В таких случаях исключительно лечащий врач или заведующий отделением имеет право рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания, так как средний медицинский персонал не имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.
Следует помнить, что встречаются родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания медицинских работников к своему ребенку. С такими родителями важно проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие.
Таким образом, результаты анализа индивидуальных качеств субъекта позволяют высказать суждение о надлежащем или ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей; мотивах, наличии или отсутствии состава ятрогенного преступления; обстоятельств, которые смягчают, отягчают вину или исключают преступность деяния.
1.6 Характеристика способа совершения и последствий ятрогенного преступления
Способ совершения преступления традиционно рассматривается криминалистами как система деи?ствии?, направленных на достижение преступного результата. Подобное определение, содержащее осознанную целенаправленность деяния, бесспорно для умышленных преступлении?. Что нельзя сказать о неосторожных ятрогенных преступлениях.
Особенностью способа совершения ятрогенных преступлений является тот факт, что преступное посягательство совершается в процессе профессиональной деятельности медицинского работника, но осознание, что им совершено преступное деяние, приходит после наступления неблагоприятного исхода, которыи? он мог предвидеть, но без достаточных к тому основании? самонадеянно рассчитывал на его предотвращение, или не предвидел возможности его наступления, хотя при необходимои? внимательности и предусмотрительности должен был и мог предотвратить его, следовательно, в действиях медицинского работника отсутствовал умысел на получение в ходе своих деи?ствии? преступного результата.
Следовательно, способ совершения ятрогенного преступления — совокупность неправомерных деи?ствия медицинского работника при оказании хирургической помощи, повлекшие наступление неблагоприятных последствий. Отсутствие направленности на достижение общественно опасных последствий, желания их наступления, отличает неосторожное преступное деяние от умышленного.
Действия медицинского работника, которые запускают механизм развития ятрогенного процесса, могут быть выражены в виде: повреждения, передозировки, заражения, нарушения восприятия, оставления инородного предмета в организме, развитие патологических состояний. На фоне вышеперечисленных ятрогенных дефектов развивается ятрогения, которая имеет различные степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевания, ятрогенное заболевание отдаленного периода.
В свою очередь ятрогения способствует наступлению неблагоприятного исхода. К видам неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи пациенту относятся: наступление смерти; вред здоровью, опасный для жизни человека; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, менее чем на одну треть, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности; полная утрата профессиональной трудоспособности; длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.
Совокупность действий виновного лица, образующих способ преступления, неизбежно оставляют следы преступления. Следовательно, знания о способе дают возможность определить характер, вид и местонахождение следов преступления, объективно отобразившихся в реальности и организовать их целенаправленныи? поиск. Имея представление о способе, следователь может определить: круг обстоятельств, подлежащих установлению по конкретному делу; средства и приемы, необходимые для обнаружения доказательств; медицинские документы, содержащие информацию о неосторожном посягательстве; факторы, способствовавшие его совершению или сокрытию; перечень вопросов, которые надлежит поставить перед судебными экспертами; цель, задачи и тактику проведения следственных деи?ствии? по выявлению и закреплению доказательств по делу.
Следовательно, такой важный элемент предмета доказывания, как способ преступления, имеет важное криминалистическое значение, в связи с тем, что он самым тесным образом связан с другими обстоятельствами преступления. Имея сведения о способе совершения ятрогенного преступления, можно принять обоснованное решение о возбуждении уголовного дела, а также спланировать необходимые следственные деи?ствия по выявлению и закреплению доказательств. Установление способа посягательства дает возможность правильно квалифицировать деи?ствия виновного лица, определить степень общественнои? опасности его личности, характер ответственности за содеянное.
1.7 Характеристика места, времени совершения и обстановки ятрогенного преступления
В криминалистическом понимании место — это то конкретное пространство, на котором действует медицинский работник, жертва, иные лица, причастные к преступлению. Оно имеет конкретные пространственные координаты, границы, структуру. Выделяют: район деятельности субъекта, место выполнения им отдельных действий, а также место наступления неблагоприятных последствий.
Район деятельности субъекта — это лечебно-профилактические медицинские организации, медицинские организации особого типа, которые должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Районом деятельности субъекта, оказывающему медицинскую помощь детям, могут быть: детская больница, специализированная детская больница, детская поликлиника, диспансер, консультативно-диагностический центр, дом ребенка, амбулатория, центр реабилитации, медицинская организация скорой медицинской помощи, санаторий, хоспис. Хирургическую помощь детям, как правило, оказывают в условиях стационара, но возможно и амбулаторное оказание медицинской помощи.
Место совершения отдельных действий — это структурные единицы медицинских организаций, наличие и оснащение которых предусмотрено порядками оказания медицинской помощи. Наиболее часто медицинские работники совершают определенные криминалистически значимые действия, связанные с исполнением профессиональных обязанностей в кабинете врача, палате, операционной, процедурной, перевязочной, а в некоторых экстренных случаях и вне района деятельности субъекта: машина скорой помощи, место жительства пациента и так далее. Нарушение правил (стандартов) оказания хирургической помощи, как правило, обнаруживаются на стадии лечения — во время оперативного вмешательства, которое проводится в операционной.
Место наступления неблагоприятных последствий зависит от момента их наступления: очевидные, как правило, совпадают с районом деятельности субъекта, а местом обнаружения латентных ятрогений, как правило, является другое лечебно-профилактическое учреждение. Неблагоприятные последствия оказания хирургической помощи, как правило, носят очевидный характер, поэтому местом их обнаружения является стационар, где оказывалась медицинская помощь ребенку.
При исследовании места совершения преступления необходимо выяснить наличие всех необходимых ресурсов в организации: материально-технические, кадровые, временные, научно-методические, которые могли повлиять на оказание надлежащей медицинской помощи. Следует учитывать, что многие лечебно-профилактические учреждения не обеспечены самои? необходимои? современнои? диагностическои? и лечебнои? аппаратурои?. Поэтому врачи вынуждены применять такие методы диагностики и выбирать такое лечение, которые могут быть обеспечены реальными условиями и возможностями медицинского учреждения, в котором больному оказывается помощь. Временные ресурсы необходимо учитывать, когда медицинская помощь оказывается в экстренном порядке или в чрезвычаи?ных условиях, или когда имеется бесспорныи? факт запоздалого обращения больного за помощью. Возможны случаи, когда, деи?ствуя в состоянии краи?неи? необходимости, медицинское мероприятие выполняет врач — не специалист в этои? области медицины.
Для характеристики времени совершения ятрогенного преступления выделяют следующие временные периоды: время с момента обращения пациента к врачу за получением медицинской помощи и до наступления неблагоприятных последствий; время выполнения медицинского мероприятия, с которым связано возникновение дефекта медицинской помощи; время появления и выявление самим пациентом, либо его законным представителем симптомов возникновения ятрогении; время обнаружения врачом симптомов ятрогении; время, имевшееся у врача для выявления симптомов ятрогенного процесса и принятия решения о проведении соответствующего лечения по его пресечению и устранению последствий; время осуществления лечения и выполнения медицинских мероприятий по устранению ятрогенного дефекта и его последствий.
Обстановка включает в себя события, которые предшествовали преступлению, развивались вместе с ним, и которые последовали после его окончания, при этом они причинно связаны с ним или были им обусловлены. В то числе обстоятельства смягчающие, отягчающие вину или исключающие преступность деяния. К обстоятельствам, исключающих преступность деяния относят совершение деи?ствии? в состоянии краи?неи? необходимости, обоснованного риска, исполнение приказа или распоряжения и невиновное причинение вреда.
В медицинскои? практике к состоянию краи?неи? необходимости можно отнести ситуации, при которых имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие опасности) и их явное нарушение (наличность опасности).
Риск признается обоснованным, если выполнение медицинского мероприятия было основано на достижениях современнои? медицинскои? науки, для его осуществления имелись необходимое материально-техническое обеспечение и высокии? профессиональныи? уровень исполнителя, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанным с риском деи?ствием врача, и им были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда интересам больного. В случае неблагоприятного исхода при выполнении указанных условии? следует признавать, что вред причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в деи?ствиях врача нет признаков преступления. Однако если выяснится, что врач не принял достаточных мер безопасности для предотвращения вреда, то за совершение таких деи?ствии? он подлежит ответственности по наступившим последствиям. Сама же обстановка совершения указанных деи?ствии?, причинивших вред правоохраняемым интересам больного, судом может быть оценена как смягчающее обстоятельство при назначении наказания.
За вред, причиненныи? гражданину при оказании ему медицинскои? помощи медицинским работником во исполнение обязательного для него приказа или распоряжения, уголовную ответственность в этом случае должно нести лицо, отдавшее этот приказ (распоряжение).
Невиновное причинение вреда — это деяние, совершенное лицом, которое не осознавало и не могло предвидеть общественнои? опасности своих деи?ствии?.
Таким образом, организация места оказания лечебно-диагностической и (или) профилактической помощи влияет на ее качество, а, следовательно, и на возможное развитие неблагоприятных последствий.
Глава 2. Обстоятельства, подлежащие установлению и исследованию
2.1 Изучение жертвы ятрогенного преступления
При анализе судебно-медицинских экспертиз были выделены следующие криминалистически значимые особенности организма, которые необходимо учитывать при оказании хирургической помощи детям:
1. Возраст: дети раннего возраста не могут предъявлять жалоб, и анамнестические данные приходится получать у родителей, что не всегда дает возможность ориентироваться в симптомах болезни и последовательности их возникновения.
При решении вопроса о времени оказания медицинской помощи необходимо учитывать характер основного заболевания, наличие или отсутствие осложнений и возможность оказания хирургической помощи в том возрасте, когда это наиболее целесообразно. Так в одной из экспертиз было установлено, что ребенка прооперировали в возрасте 5 лет, хотя оптимальным возрастом для проведения хирургической коррекции его заболевания считается 12-15 лет, что связано с морфофункциональным состоянием опорно-двигательного аппарата.
2. Пол имеет важное значение при оказании некоторых видов хирургической помощи, например, по поводу паховой грыжи, так как у девочек мочевой пузырь расположен ближе к брюшной стенке и по структуре схож с грыжевым мешком, поэтому риск травматизации мочевого пузыря выше, чем у мальчиков. В 4 экспертизах было установлено, что хирург не учел данные особенности при грыжесечении, что повлекло причинение вреда в виде повреждения стенки мочевого пузыря.
3. Наследственность: при подготовке к операции важно выявить наличие у ребенка, его родителей и родственников заболеваний, которые могут спровоцировать развитие осложнений при оказании хирургической помощи. Например, развитие спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационный период является наследственно обусловленным.
4. Нерациональное питание, в том числе и соблюдение диеты в послеоперационном периоде. Так, после операции на органах брюшной полости, когда прием обычной пищи невозможен, затруднен или противопоказан, прооперированному ребенку назначают диету, обеспечивающую максимальную разгрузку и щажение органов пищеварения, предупреждающую вздутие кишечника. Однако в одной из экспертиз было установлено, что после операции на кишечнике, ребенка накормили супом, содержащим горох и капусту — овощи, способствующие газообразованию, что усугубило течение послеоперационной спаечной болезни и привело к кишечной непроходимости.
5. Наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них являются абсолютными или относительными противопоказаниями к операции, в том числе острые воспалительные процессы. Так, по данным одной из экспертиз, оперативное вмешательство было отложено и ребенок был направлен на амбулаторное долечивание и наблюдение педиатра, в связи с картиной острой респираторной инфекции и рецидивирующего бронхита.
6. Патологическая форма иммуногенной реактивности организма, так как лекарственные средства — чаще всего антибактериальные препараты, которые применяют для предотвращения контаминации и размножения микроорганизмов в ране, а также снижения частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений, могут вызывать развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.
7. Анатомо-топографические особенности, от которых зависит план и техника выполнения операции при одном и том же заболевании. Особенно важно это учитывать при оперировании пороков развития. В одной из экспертиз при операции по поводу воронкообразной грудной клетки, у ребенка имелось необычное расположение органов средостения: кпереди выступала верхняя полая вена и правое предсердие. Поэтому в ходе операции была повреждена передняя стенка верхней полой вены и перикард, что вызвало развитие геморрагического шока.
8. Лабильность детской психики важно учитывать, так как тревожное ожидание пугающих ребенка медицинских мероприятий, может оказать неблагоприятное воздействие на течение заболевания. Следует отметить, что нарушение вегетативных функций организма чаще наступают в послеоперационном периоде, так как оперативное вмешательство и неблагоприятные воздействия (больничная среда, факт разлучения с родителями, послеоперационный болевой синдром) может вызвать состояние декоменсации, особенно у тяжелобольных детей, что провоцирует развитие осложнений, а иногда приводит к развития летального исхода после так называемого психического шока.
9. При изучении жертвы нельзя не учитывать поведение законных представителей, так, в одной из экспертиз было установлено, что отказ матери от проведения прямой ларингобронхоскопии, оказал существенное негативное влияние на своевременность диагностики аспирации инородного тела, и, тем самым, увеличил время течения заболевания.
Таким образом, необходимо анализировать влияние законных представителей ребенка на развитие неблагоприятных последствий при оказании хирургической помощи, так как только в этом случае можно наиболее полно высказать суждение о наличии или отсутствии события ятрогенного преступления.
2.2 Изучение субъекта ятрогенного преступления
Каждый медицинский работник должен иметь медицинское образование, квалификацию, специализацию. Необходимо соблюдать должностные инструкции, принципы медицинской этики и деонтологии. В ходе анализа судебно-медицинских экспертиз все вышеперечисленные условия были соблюдены. Однако для того, чтобы молодого специалиста допустили к самостоятельной операции, необходимы опыт, профессиональные навыки, специальные знания, достаточный уровень клинического мышления, которые формируются в течение не менее 5-10 лет под руководством старшего коллеги. Следовательно, с учетом физиологических и психических особенностей детского организма можно выделить ряд важных принципов, которые следует соблюдать при выполнении хирургических операций во избежания наступления неблагоприятных последствий:
1. Необходимо четкое знание топографической анатомии и физиологических особенностей детского организма вообще и возрастной специфики, применительно к конкретному заболеванию, а также в области хирургического вмешательства. Однако в одной из экспертиз было установлено, что во время оперативного вмешательства, наступила смерть ребенка, не смотря на заключение консилиума с участием профессора о том, что операцию следует отложить на более поздний срок, так как нецелесообразно проведение хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки при отсутствии функциональных и ортопедических показаний в возрасте 5 лет.
2. Манипулирование на растущих органах и тканях требует обоснованного стремления к органосохраняющим вмешательствам, максимальной деликатности и осторожности при обращении с тканями. В то же время при осуществлении малых разрезов, особенно при операциях на органах брюшной полости, создает дополнительные трудности при ревизии брюшной полости, расправлении инвагината, что может стать причиной травматизации кишечника и привести к возможным послеоперационным осложнениям.
3. Необходимо обеспечение комфортных условий для оперируемого ребенка, включающих рациональную предоперационную подготовку, премедекцию, инфузионную интраоперационную терапию и послеоперационное ведение. Так в одной из экспертиз было выявлено, что премедекция для предотвращения психомоторного возбуждения ребенка, была выполнена несвоевременно, в связи с чем возникли технические трудности при постановке внутривенного катетера для введения лекарственных препаратов на этапе индукции анестезиологического пособия.
4. Необходимо максимально быстрое и деликатное выполнение хирургического вмешательства, особенно у детей младшего возраста, но ни в коем случае не в ущерб анатомичности и нежности оперирования. В одной из экспертиз было установлено, что при разделении спаек были повреждены стенки подвздошной кишки, в связи с чем, на десерозированные участки кишечника были наложены швы, которые впоследствии разошлись, что привело к развитию гнойно-септическому состояния — перитониту.
5. Следует добиваться требуемого результата максимально простым и нетравматичным способом, а при необходимости разделить операцию на несколько этапов. В одной из экспертиз было установлено, что при устранении синдактилии ребенку не была выполнена аутотрансплантация для закрытия дефектов пальцев, что обусловило избыточное натяжение кожных лоскутов, сдавление сосудов и развитие некроза. Причем для устранения данного врожденного дефекта кисти возможно выполнение оперативного вмешательства без использования аутотрансплантата, но такая операция должна осуществляться в два этапа.
6. Чрезвычайно важно правильный выбор стратегии и тактики хирургического лечения, определение оптимального момента для выполнения операции. В одной из экспертиз было установлено, что для устранения кишечной непроходимости хирургу следовало не разделять спайки, а выбрать другую хирургическую тактику — наложить энтеростому на расширенную петлю кишки — это бы снизило риск возникновения осложнений, в том числе и развитие перитонита.
7. Ограниченность оперативного доступа у новорожденных и грудных детей требует определенных навыков, диктует рациональность применения специальных инструментов. Оперируя новорожденного, хирург должен постоянно помнить о своеобразном пороге переносимости хирургического вмешательства и по возможности исключить неоправданно сложные, многочасовые, травматичные операции.
Касательно индивидуальных качества хирурга можно предположить , что нарушение техники проведения операций не могли возникнуть из-за особенностей мыслительных и моторных реакций оперирующего, усталости, стресса, так как все вмешательства имели плановый характер. Возможно причинение вреда связано в проявлением самонадеянности, нарушением принципа коллегиальности, отсутствием должной заботы о пациенте для удовлетворения своих потребностей в признании профессионального мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в лидерстве.
Таким образом, анализ профессиональных и индивидуальных качеств субъекта позволяют высказать суждение о надлежащем или ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей; возможных мотивах, наличии или отсутствии состава ятрогенного преступления; обстоятельств, которые смягчают, отягчают вину или исключают преступность деяния.
2.3 Изучение процесса оказания медицинской помощи
Оказание медицинскои? помощи — это динамическии? процесс, состоящий из отдельных этапов: диагностирование, лечение, преемственность, которые должны соответствовать определенным правилам.
Диагностические дефекты чаще всего связаны с отсутствием динамического наблюдения за ребенком, недооценкой или неправильной оценкой выявленных симптомов. При анализе экспертиз были выявлены следующие дефекты на этапе диагностирования: несвоевременное проведение рентгенографического исследования брюшной полости в связи с чем, была поздно диагностирована непроходимость кишечника; в клиническом диагнозе неверно указана степень деформации и классификационные признаки воронкообразной деформации грудной клетки, в связи с чем пациенту было проведено непоказанное лечение; запоздалое установление причинно-следственной связи симптомов: «синюшности» кожных покровов, ослабление пульсации лучевой артерии, отека мягких тканей предплечья и причиной их возникновения, а именно — тромбоза артерий правого предплечья, что стало следствием неблагоприятного исхода в виде ишемического некроза правой кисти и правого предплечья.
Подобные документы
-
Субъекты правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Право на здоровье. Понятие «несчастный случай», «врачебная ошибка» и «ятрогения». Меры гражданско-правовой ответственности, применяемые за нарушения в сфере оказания медицинских услуг.
курсовая работа [50,2 K], добавлен 08.06.2015
-
Общая характеристика обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту: субъекты, условия и объем возмещения имущественного и неимущественного вреда. Нормативно-правовая база отношений при оказании медицинской помощи.
дипломная работа [77,7 K], добавлен 02.06.2011
-
Рассмотрение основных причин для обращения за юридической помощью. Характеристика предмета соглашения об оказании юридической помощи, его составляющие: вид юридической помощи, указание на правовую проблему (спор), указание на государственный орган.
реферат [42,8 K], добавлен 24.09.2012
-
Характеристика правоотношений в сфере здравоохранения. Договорные отношения в связи с оказанием медицинских услуг. Виновная и безвиновная ответственность. Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Использование медицинских экспертиз при доказывании.
дипломная работа [54,7 K], добавлен 20.06.2012
-
Обязательства по оказанию услуг. Договоры об оказании возмездных услуг. Договор об оказании возмездных медицинских услуг. Договор о подготовке специалиста с высшим профессиональным образованием. Договор об оказании туристских услуг и телефонной связи.
реферат [38,8 K], добавлен 30.06.2008
-
Конституция РФ о правах и свободах человека и гражданина. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Моральный аспект эвтаназии, трансплантации и народной медицины, психиатрической помощи. Мораль и искусственное прерывание беременности.
реферат [24,9 K], добавлен 16.11.2014
-
Перечень случаев, по которым юридическая помощь оказывается бесплатно. Возмещение размера вознаграждения адвокатам при оказании бесплатной юридической помощи. Перечень документов, необходимых для получения гражданами России бесплатной юридической помощи.
контрольная работа [22,7 K], добавлен 04.02.2012
